Telefon kontaktowy

Email

Sytuacja rodzinna

Rodzina

Rodzeństwo

Dane matki / ojca / prawnego opiekuna

Imię

Nazwisko

PESEL

Wykształcenie/zawód

Miejsce pracy

Telefon kontaktowy

E-mail kontaktowy

Dane matki / ojca / prawnego opiekuna.
W przypadku jednego rodzica/opiekuna proszę napisać "nie dotyczy"

Imię

Nazwisko

PESEL

Wykształcenie/zawód

Miejsce pracy

Telefon kontaktowy

E-mail kontaktowy

Informacje uzupełniające

Wielodzietność rodziny kandydata Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Objęcie kandydata pieczą zastępczą

Uczeń nie będzie uczęszczał na zajęcia

Religia Wychowanie fizycznego

Uczeń nie będzie korzystał

Zajęcia świetlicowe *dodatkowa opłata

Zainteresowania dziecka

Ważne informacje o stanie zdrowia (choroby przewlekłe, stale przyjmowane leki, alergie, orzeczenia o niepełnosprawności, itp.)

Osoby uprawnione do odbioru dziecka ze szkoły (imię i nazwisko, pokrewieństwo, seria i nr dowodu osobistego):

Dodatkowe informacje

Oświadczenie

Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej (art.233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny Dz. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, że powyższe dane dotyczące mojej rodziny są prawdziwe.

Zgoda na przetwarzanie danych

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we w/w Wniosku w systemach informatycznych wspomagających proces zarządzania oświatą w Gminie Radom, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (t.j.Dz.U. z 2002 Nr 101, poz.926 ze zm.).

Zgoda na przechowywanie

Oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych /Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 z późn. zmianami/ wyrażam zgodę na przechowywanie powyższych danych osobowych przez Stowarzyszenie Stowarzyszenie Instytut Rozwoju Edukacji i Społeczeństwa Obywatelskiego. Zgodnie z ustawą /rozdz.4/ mam prawo do wglądu i aktualizowania ww. danych.

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych rodziców w celach kontaktowych za pośrednictwem numeru telefonu

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Szkołę Podstawową z Oddziałami Integracyjnymi Sportowymi Dwujęzycznymi im. Marii Montessori w zakresie mojego numeru telefonu w celach kontaktowych. Oświadczam, że mam świadomość, że wyrażoną zgodę mogę w każdej chwili wycofać, ale nie wpłynie to na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Obowiązek informacyjny

Wyślij